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炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 (2018年,北京) (2018/5/22)

文献来源:中华消化杂志2018年5月第28卷第5期

 

IBD治疗目标:诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合,防治并发症,改善患者生命质量。加强对患者的长期管理。

 

第三部分 溃疡性结肠炎治疗

一、活动期的治疗

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型(复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等)制订治疗方案。

治疗过程中应根据患者对治疗的反应以及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险,在与患者充分交流并获得同意后实施。

 

(一) 轻度UC

1.氨基水杨酸制剂 (表11):

是治疗轻度UC的主要药物,包括传统的柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SASP)和其他各种不同类型的5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid,5-ASA)制剂。

SASP疗效与其他5-ASA制剂相似,但不良反应远较5-ASA制剂多见。目前尚缺乏证据显示不同类型5-ASA制剂的疗效有差异。每天1次顿服美沙拉秦与分次服用等效。

2.激素:

对氨基水杨酸制剂治疗无效者,特别是病变较广泛者,可改用口服全身作用激素(用法详见中度UC治疗)。

(二) 中度UC

  1. 氨基水杨酸制剂:仍是主要药物,用法同前。
  2. 激素:足量氨基水杨酸制剂治疗后(一般2~4周)症状控制不佳者,尤其是病变较广泛者,应及时改用激素。

按泼尼松0.75-1 mg·kg/d (其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)给药。

达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药,注意快速减量会导致早期复发。

  1. 硫嘌呤类药物:

包括硫唑嘌呤(azathioprine)和6-巯基嘌呤(6-mercaptopurine)。适用于激素无效或依赖者。欧美推荐硫唑嘌呤的目标剂量为1.5-2.5 mg/kg/d;

威尼斯9778官方网站国相关文献数据显示,低剂量硫唑嘌呤 (1.23±0.34) mg/kg/d),对难治性UC患者有较好的疗效和安全性,但这篇文献证据等级较弱。

另外对激素依赖的UC患者,低剂量 (1.3 mg/kg/d) 硫唑嘌呤可有效维持疾病缓解。

总体上威尼斯9778官方网站国相关文献证据等级不强,具体剂量范围可参考CD治疗部分。

临床上UC治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用,但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物的骨髓抑制毒性,应特别注意。

关于硫嘌呤类药物的使用详见CD治疗部分。

  1. 沙利度胺:

适用于难治性UC的治疗,但由于国内外均为小样本临床研究,故不作为首选治疗药物。具体剂量和用药参见CD治疗部分。

5.英夫利西单克隆抗体 (infliximab, IFX):

当激素和上述免疫抑制剂治疗无效,或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时,可考虑IFX治疗。

国外研究已肯定其疗效,威尼斯9778官方网站国IFX Ⅲ期临床试验也肯定其对中重度UC的疗效,其8周临床应答率为64%,黏膜愈合率为34%。

关于IFX的使用详见CD治疗部分。

  1. 选择性白细胞吸附疗法:

其主要机制是减低活化或升高的粒细胞和单核细胞。威尼斯9778官方网站国多中心初步研究显示其对轻中度UC有一定疗效。

对于轻中度UC患者,特别是合并机会性感染者可考虑应用。

远段结肠炎的治疗:

对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者,强调局部用药(病变局限在直肠用栓剂,局限在直肠乙状结肠用灌肠剂),口服与局部用药联合应用疗效更佳。

轻度远段结肠炎,可视情况单独局部用药或口服和局部联合用药;中度远段结肠炎应口服和局部联合用药;对于病变广泛者口服和局部联合用药亦可提高疗效。

局部用药,有美沙拉秦栓剂0.5-1.0 g/次,1-2次/d;美沙拉秦灌肠剂1-2 g/次,1-2次/d。

激素如氢化可的松琥珀酸钠盐(禁用酒石酸制剂)每晚100-200 mg;

布地奈德泡沫剂2 mg/次,1-2次/d,适用于病变局限在直肠者,布地奈德的全身不良反应少。

不少中药灌肠剂如锡类散亦有效,可试用。

难治性直肠炎(refractory proctitis):

其产生原因有以下几种。①患者依从性不佳;②药物黏膜浓度不足;③局部并发症认识不足(感染等);④诊断有误(IBS,CD,黏膜脱垂,肿瘤等);⑤常规治疗疗效欠佳。

需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和(或)生物制剂治疗。

(三) 重度UC

病情重、发展快,处理不当会危及生命。应收治入院,予积极治疗。

  1. 一般治疗:

① 补液、补充电解质,防治水、电解质、酸碱平衡紊乱,特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食,予胃肠外营养。

② 粪便和外周血检查是否合并C.diff或CMV感染,粪便培养排除肠道细菌感染(详见UC “三、鉴别诊断” 部分)。如有则进行相应处理。

③ 注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、NSAID等,以避免诱发结肠扩张。

④对中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。

2.静脉用糖皮质激素:

为首选治疗。甲泼尼龙40-60 mg/d,或氢化可的松300-400 mg/d,剂量加大不会增加疗效,但剂量不足会降低疗效。

3.需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择:

在静脉使用足量激素治疗3天仍然无效时,应转换治疗方案。

所谓”无效”除观察排便频率和血便量外,宜参考全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。

判断的时间点定为”约3天”,是欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)和亚太共识的推荐,亦宜视病情严重程度和恶化倾向,亦可适当延迟(如7天)。

但应牢记,不恰当的拖延势必大大增加手术风险。

转换治疗方案有两大选择,一是转换药物的治疗,如转换药物治疗4-7天无效者,应及时转手术治疗;二是立即手术治疗。

 

治疗方案:

环孢素(cyclosporine):2-4 mg/kg/d 静脉滴注。

该药起效快,短期有效率可达60%-80%,威尼斯9778官方网站国前瞻性随机对照临床研究显示,2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 剂量下临床疗效相似。

使用该药期间需定期监测血药浓度,严密监测不良反应。

有效者待症状缓解后,改为继续口服使用一段时间(不超过6个月),逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。

研究显示,以往服用过硫嘌呤类药物者,应用环孢素的短期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。

他克莫司:作用机制与环孢素类似,也属于钙调磷酸酶抑制剂。

研究显示,他克莫司治疗重度UC的短期疗效基本与环孢素相同,其治疗的UC患者44个月的远期无结肠切除率累计为57%。

③?英夫利西单抗(IFX):是重度UC患者较为有效的挽救治疗措施。有研究显示,CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX临床应答差的预测指标。

手术治疗:在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通,以权衡先予”转换”治疗或立即手术治疗的利弊,视具体情况决定。

对中毒性巨结肠患者一般宜早期实施手术。

4.血栓预防和治疗:

研究显示中国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万,大量文献显示重度UC患者活动期时血栓形成风险增加。

故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险。

5.合并机会性感染的治疗:

重度UC患者特别是发生激素无效时要警惕机会性感染,一旦合并C.diff感染和CMV结肠炎,应给予积极的药物治疗,治疗C.diff感染的药物有甲硝唑和万古霉素等。

治疗CMV结肠炎的药物有更昔洛韦和膦甲酸钠等。具体见《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》。

二、缓解期的维持治疗

UC维持治疗的目标是维持临床和内镜的无激素缓解。

(一) 需要维持治疗的对象

除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制者外,均应接受维持治疗。

(二) 维持治疗的药物

激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定。

  1. 氨基水杨酸制剂:

由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持,用原诱导缓解剂量的全量或半量,如用SASP维持,剂量一般为2-3 g/d,并应补充叶酸。

远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主(直肠炎用栓剂,每晚1次;直肠乙状结肠炎用灌肠剂,隔天至数天1次),联合口服氨基水杨酸制剂效果更好。

  1. 硫嘌呤类药物:

用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂无效或不耐受者、环孢素或他可莫司有效者。剂量与诱导缓解时相同。

3.英夫利西单抗(IFX):以IFX诱导缓解后继续IFX维持,用法参考CD治疗。

4.其他:肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用,尚待进一步研究。

(三) 维持治疗的疗程

氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3-5年或长期维持。对硫嘌呤类药物和IFX维持治疗的疗程未达成共识,视患者具体情况而定。

三、外科手术治疗

(一) 绝对指征

大出血、穿孔、癌变,以及高度疑为癌变。

(二) 相对指征

  1. 积极内科治疗无效的重度UC(见上述重度UC治疗),合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。
  2. 内科治疗疗效不佳,和(或)药物不良反应已严重影响生命质量者,可考虑外科手术。

四、癌变监测

(一) 监测时间

起病8-10年的所有UC患者均应行1次结肠镜检查,以确定当前病变的范围。

如为蒙特利尔分型E3型,则此后隔年行结肠镜复查,20年后每年行结肠镜复查;如为E2型,则从起病15年开始隔年行结肠镜复查;如为E1型,无需结肠镜监测。

合并原发性硬化性胆管炎者,从该诊断确立开始每年行结肠镜复查。

(二) 肠黏膜活检

多部位、多块活检,以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助识别病变,指导活检。放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性。

(三) 病变的处理

  1. 癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除;
  2. 平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除,或3-6个月后随访,如仍为同样改变亦应行全结肠切除;
  3. 隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生,可予内镜下肿块摘除,之后密切随访,如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

 

(未完待续,本文仅供个人学习,版权归中华医学会所有)

 

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